lunes 6/12/21

Sanidad consolida su apuesta por un sistema público de calidad y sostenible con un presupuesto récord de 4.449 millones de euros

De cada 3 euros del presupuesto de la Junta, 1,3 se destinan a políticas sanitarias

Se emplearán 166 millones en inversiones directas en salud pública, hospitales, atención primaria, emergencias sanitarias o investigación

Se van a instalar 250 equipos de telepresencia para poner en marcha un ambicioso sistema de atención continuada en red

Se mejorará la atención telefónica directa con el despliegue del programa HADAS (Herramienta para la Administración de Áreas Sanitarias), para agilizar citas y gestiones

Las competencias de enfermería se potenciarán con más personal y la implantación total del programa de dispensación de medicamentos y la gestión compartida a la demanda

Verónica Casado
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La consejera de Sanidad, Verónica Casado, ha presentado hoy en las Cortes de Castilla y León el Proyecto de Ley de Presupuestos de su departamento para 2022, que con un total de 4.449 millones de euros se convierte en el mayor dedicado al sistema público de salud en la historia de la Comunidad, y representa el 42,6 % sobre el presupuesto global de la Junta de Castilla y León. O lo que es lo mismo: de cada 3 euros del presupuesto de la Junta, 1,3 se destinan a políticas sanitarias.

Esta cifra supone un incremento respecto al año anterior del 1,91 %, cuantía que, unida al 21,68 % del año pasado, suma casi un 24 % y significa un gran avance en materia de financiación, que a juicio de la titular de Sanidad viene a reflejar el claro compromiso de esta Consejería y del Gobierno de la Junta de Castilla y León con un sistema sanitario público, de calidad, gratuito, accesible y en el que prime la equidad.

Gracias al esfuerzo continuado en esta legislatura -son 861 millones más que en las cuentas de 2018-, estos presupuestos van a permitir consolidar el objetivo de destinar, al menos, el 7 % del PIB regional a la sanidad de Castilla y León, objetivo marcado por la consejera de Sanidad al inicio de su mandato y que coincide con el objetivo marcado en el Pacto para la recuperación económica, el empleo y la cohesión social. “Y ello a pesar de que el Gobierno de la Nación no haya aprobado un nuevo sistema de financiación autonómica, pues el actual es deficitario para esta Comunidad al no llegar a cubrir el denominado gasto social, lo que obliga a la Junta a financiar parte de la sanidad con recursos extraordinarios, como la deuda o el déficit”, ha explicado la consejera.

Pues bien, esta consolidación del 7 % del PIB regional destinado a sanidad también se va a materializar en un incremento del gasto sanitario real por habitante del 2,6 %, pasando de 1.882 euros por tarjeta sanitaria en 2021 a 1.930 euros en 2022, esto es, destinamos 48 euros más en sanidad por habitante. Pero si dicha cifra la comparamos con la del 2018, en 2022 vamos a destinar 407 euros más en sanidad por habitante. “Por tanto -ha dicho Verónica Casado-, desde que Castilla y León asumió las competencias en materia de sanidad en el año 2002, nunca se había destinado en dos años tanto dinero para todos y cada uno de los habitantes de esta tierra”.

A juicio de la consejera, “la falta de financiación, junto a la falta de planificación del sistema sanitario y a la ausencia de planificación en la formación de profesionales durante muchos años han traído al conjunto del sistema a una situación muy compleja que precisa de medidas inmediatas, decididas y en profundidad para garantizar su pervivencia. En ello estamos. Estos presupuestos son claro ejemplo del trabajo de esta Consejería para afrontar esas dolencias casi crónicas”.

Salud Pública

En su intervención, la consejera de Sanidad ha recalcado la necesidad de fortalecer los sistemas de salud pública, ya que históricamente la asistencia sanitaria había desplazado a un segundo plano a este ámbito, pero lo vivido en estos dos años ha reforzado esa necesidad. De hecho, el presupuesto para 2022 refleja un claro compromiso con la Salud Pública en Castilla y León, cuyo programa crece un 17,36 % en comparación con el ejercicio anterior, lo que se traduce en 101,1 millones, y también supone un aumento en lo que va de legislatura, ya que el presupuesto de 2018 recogía 73,8 millones (36 % más en dos años).

Así, la pandemia COVID puso de relieve que una de las principales debilidades del sistema de salud pública era la falta de profesionales que hicieran frente a todas las necesidades, desde epidemiólogos a inspectores, farmacéuticos o veterinarios. “Todos ellos -ha dicho la consejera- han jugado un papel muy relevante durante la pandemia, y en este ejercicio queremos fortalecer el número de efectivos para que el sistema esté preparado para retos venideros”.

De hecho, en este último año se ha reforzado la Dirección General de Salud Pública y sus servicios territoriales con más de treinta profesionales. Esa contratación tiene su reflejo en este aumento presupuestario, pero se quiere seguir potenciando la llegada de más personal.

Otro aumento importante de fondos en esta materia se centra en el capítulo 2, donde su presupuesto aumenta 9 millones con respecto al año pasado, debido a la introducción de la vacuna del Herpes Zoster, que se administrará a los mayores de 18 años que tengan además determinados factores de riesgo como trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de órgano sólido, tratamiento con fármacos anti-JAK, VIH, hemopatías malignas o tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia. También se inoculará a las personas mayores de 65 años, comenzando por el grupo de edad mayor de 80 años.

Otros objetivos en salud pública tienen que ver con la finalización del mapa de radón en Castilla y León, la vigilancia epidemiológica y el control de enfermedades transmisibles como la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, entre otras, así como también la COVID-19, cuya evolución hay que seguir muy de cerca.

En este sentido, en los presupuestos para 2022 se mantendrá la atención de posibles necesidades relacionadas con la pandemia. La estimación de gasto sanitario para este apartado  asciende a  364 millones, aunque la Consejería de Sanidad confía en que la alta inmunización de la población limite el impacto de este virus y no precise utilizar estos fondos.

La Dirección General de Salud Pública seguirá también con el control e inspección de industrias alimentarias y establecimientos de comercialización de productos alimenticios; disminuir la morbimortalidad en diversos cánceres, especialmente en el de cuello de útero, mama y colorrectal mediante detección precoz y consejo genético; o seguir desarrollando el programa de enfermedades congénitas del recién nacido (que este año 2021 ha incluido tres nuevas patologías a esta prueba, y ya son doce las enfermedades que se criban).

Atención Primaria

Verónica Casado ha querido dedicar una parte importante de su intervención a explicar la apuesta presupuestaria de la Consejería de Sanidad ante la situación por la que atraviesa la Atención Primaria, y en este sentido ha destacado que una de las líneas de trabajo más relevantes es la estrategia de reordenación y refuerzo de este pilar asistencial. “Que quede claro -ha advertido-que el sistema de atención primaria está en claro riesgo y que lo que estamos viviendo a día de hoy no es consecuencia de nuestras actuaciones, pero sí la razón para la necesaria reordenación”.

A su juicio, las causas que han llevado a esta situación a la Atención Primaria son de diferente tipo, y hay que actuar sobre ellas. Se trata por ejemplo de la falta de modificaciones en el mapa territorial diseñado en 1988, pese a que la población y sus necesidades han cambiado; o que en la última década no se ha producido una planificación en materia de formación de nuevos especialistas que permitiese el adecuado relevo de las jubilaciones; o que no se han adaptado las demarcaciones asistenciales al número de profesionales ni al número de tarjetas.

La consejera de Sanidad plantea como solución medidas organizativas, formativas y de digitalización, entre ellas modificar el mapa sanitario, creándose nuevas zonas básicas en lugares con crecimiento de población y valorando modificación de otras que han perdido población, siempre garantizando el acceso de la población a la asistencia en el centro de salud, el consultorio y en su domicilio.

Hay que reorganizar los puestos de guardia para seguir asegurando la atención continuada en el medio rural, y añadir nuevos modelos de atención que permitan a zonas colindantes organizarse para dar la atención de forma compartida.

Cada ciudadano debe saber quién es su médico y su enfermera, y hay que programar la actividad de los profesionales, con agendas y cita previa, para evitar las cancelaciones de consultas por ausencia del profesional.

El diseño de las cuentas para 2022 pretende además generar puestos de trabajo más atractivos (más actividad clínica, menos tiempo dedicado a desplazamientos inútiles, transporte a la demanda), y potenciar la incorporación de nuevos perfiles profesionales (fisioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogos).

“El Ministerio de Sanidad -ha explicado la consejera- también es plenamente consciente de ello. De hecho, ha iniciado ya los trabajos con expertos de todas las Comunidades para desarrollar un documento de acciones y soluciones a problemas comunes que en este momento estamos teniendo todas las Comunidades. Las prioridades en el grupo creado recientemente son varias: recursos humanos, el modelo asistencial y el modelo de gestión como las principales. Las mismas que contiene nuestra estrategia”.

Para Verónica Casado, “es el momento de que tomemos medidas, porque el diagnóstico está claro. Los próximos cinco años van a ser claves y debemos realizar una planificación preventiva ante las situaciones muy complicadas que ya se están dando. Para ello necesitamos organizar los recursos de los que disponemos, aumentar los que entran al sistema, fidelizarlos, limitar las salidas y mejorar la organización de todos los profesionales”.

El programa presupuestario de Atención Primaria es por tanto muy ambicioso y aumenta casi un 2,5 % en comparación con el ejercicio anterior, ascendiendo a 1.454,4 millones de euros, lo que supone más del 20 % del presupuesto de la Consejería de Sanidad. “Seguimos manteniendo nuestro propósito –ha dicho la consejera- de superar ese umbral en cuanto a la financiación de la Atención Primaria, y este presupuesto es una clara muestra del compromiso de esta consejería con su eficacia y efectividad, pero también con su sostenibilidad, pues sienta las bases de numerosos proyectos que serán los pilares de una Atención Primaria de calidad”.

Las cuentas para 2022 permitirán implementar esta estrategia aumentando los recursos profesionales. Por ejemplo, se va a instaurar el programa HADAS (Herramienta para la Administración De Áreas Sanitarias) en 161 centros de toda la Comunidad, lo que va a suponer una mejora en la atención telefónica directa a los pacientes por parte del profesional administrativo del centro, así como en la canalización de las demandas de atención, gracias a la formación específica de los administrativos.

En cuanto a Enfermería, el objetivo es la contratación de más personal en Atención Primaria, que va a ser especialmente importante a la hora de proveer cuidados a la población más vulnerable y envejecida. También va a facilitar la implantación total del sistema de indicación y autorización de dispensación de medicamentos por parte de enfermería, potenciando así sus competencias. En ese sentido, se va a instaurar la gestión compartida a la demanda en casi la totalidad de los centros de salud, lo que hará que disminuya la presión asistencial en las consultas médicas y mejoren los tiempos de respuesta.

El presupuesto va a permitir instalar 250 equipos de telepresencia en los centros de salud, que van a ser muy útiles ya que, en primer lugar, van a facilitar una interconsulta entre Primaria y Hospitalaria cuando el médico de familia o la enfermera así lo consideren. Esto agilizará la respuesta, y evitará desplazamientos innecesarios, especialmente en aquellas zonas más alejadas de los hospitales. Y en segundo lugar, va a permitir también instaurar el sistema de Puntos de Atención Continuada (PAC) en Red, con el que se va a mejorar la accesibilidad de los pacientes en urgencias, al permitir consultas instantáneas entre unos centros y otros para trasladar dudas.

Otra de las líneas para el año que viene es extender las unidades de afrontamiento activo del dolor, además de la ya existente en Valladolid. Este recurso será clave en la estrategia de incorporación de nuevos perfiles profesionales a la atención primaria, y además reducirá las derivaciones a unidades del dolor hospitalarias.

El Capítulo 6, inversiones en obras y equipamientos, es el capítulo que más crecimiento conlleva, con un 9,27 %, alcanzando los 23,3 millones de euros. Así, se seguirá trabajando para modernizar centros de salud ya existentes o construir nuevos, con una larga lista de proyectos provincializados (nada menos que 37), como por ejemplo Cuéllar, Villalpando, Villaquilambre, Soria Norte, Parada del Molino, Prosperidad, Arévalo, García Lorca, El Ejido, Zurguén, Medina de Rioseco, Burgo de Osma, Pinilla de San Andrés del Rabanedo, Aguilar de Campoo, Sahagún, Segovia IV, Madrigal de las Altas Torres, Cebreros, Venta de Baños, Santa Marta de Tormes, Sotillo de la Adrada, Ponferrada, Ávila Estación, San Leonardo de Yagüe, La Magdalena o Arturo Eyries, entre otros.

Estos centros poseen partidas concretas, aunque también existe un fondo genérico de 23 millones que va a permitir seguir con los planes de montaje, la adquisición de nuevos equipamientos y la compra de vehículos.

Atención hospitalaria

Por lo que se refiere al programa de Atención Hospitalaria, las cuentas previstas aumentan un 1 % en relación al ejercicio anterior y alcanzan los 2.645 millones. Se produce un importante incremento en el Capítulo 1, que crece casi un 2 % alcanzando los 1.370 millones de euros. También hay un importante incremento en el Capítulo 6, donde aumenta un 6,15 % hasta alcanzar los 119,6 millones.

Entre las líneas de trabajo más importantes previstas destaca el Plan de Ordenación de las Listas de Espera (POLE), que incluye incentivos a los profesionales para reducir las listas de espera derivadas de los 18 meses de pandemia y sus devastadoras consecuencias, ante la necesidad de atender con prioridad a pacientes graves que han ocupado quirófanos, ucis, unidades de reanimación, de hospitalización, etc.

Verónica Casado ha querido destacar que la Junta de Castilla y León sigue creyendo firmemente en una sanidad pública, de calidad, equitativa y accesible. Por ello se mantiene el presupuesto destinado a conciertos externos en una de las menores cuantías de todo el país. De hecho, en estos dos últimos presupuestos, el porcentaje del gasto destinado a conciertos externos se ha reducido notablemente, pasando de un 4,11 % en el presupuesto de 2018 a un 3,51 % en las cuentas para 2022.

En el año 2022 se pretende crear más unidades de ictus, aumentando las siete ya existentes. La prioridad es desarrollarlas en Ávila y en El Bierzo en cuanto sea posible, para seguir avanzando en 2023 a otras áreas.

Otro proyecto será desarrollar la Estrategia de Medicina Personalizada de Precisión de Castilla y León. El presupuesto contiene los fondos necesarios para la dotación del personal preciso para avanzar en la red de diagnóstico que dé soporte a este programa, a saber: genetistas clínicos y de laboratorio; técnicos de laboratorio; y, además, la adquisición del material fungible imprescindible para realizar dichas pruebas. Esta estrategia tendrá un fuerte impacto en materia de asistencia y tratamiento a personas con enfermedades raras.

También va a permitir poner en marcha un plan regional de cirugía robótica que avance en la mejor dotación de los quirófanos de la Comunidad incrementando la presencia de robots Da Vinci. De hecho, ya se está  trabajando este plan y a la espera de que los presupuestos se aprueben para darle el impulso financiero necesario.

Entre los programas asistenciales previstos destaca el incremento de plazas en los hospitales de día de salud mental, que permiten prestar asistencia psiquiátrica ambulatoria de alta intensidad sin necesidad de ingreso hospitalario. Se van a crear hospitales de día de adultos en Segovia y El Bierzo, y hospitales de día infanto-juveniles en Burgos, León y Salamanca. Estos centros tendrán entre 15 y 20 plazas, y suponen un paso importante en la atención a los problemas de salud mental en la Comunidad.

Otro de los grandes objetivos para 2022 es seguir avanzando en la estrategia del tratamiento del cáncer con la creación de las unidades satélites de radioterapia. Actualmente hay cinco proyectos en marcha, ya conocidos: Ávila, en obras y con el objetivo de que la puesta en marcha se produzca a finales del verano de 2022; El Bierzo, donde se está trabajando en la redacción del plan funcional que permita elaborar un proyecto que, además de la radioterapia, incluirá la ampliación de las consultas externas en este hospital (terapia ocupacional, rehabilitación cardiológica, electroterapia, etc); Soria, donde se está tramitando la modificación del proyecto de obras de ampliación y reforma en la fase II, para incluir el espacio de la unidad satélite; Segovia, donde se está trabajando para disponer de una parcela en la que poder construir una nueva infraestructura sanitaria que albergue consultas externas y radioterapia, y se libere espacio además en la parcela actual para una futura ampliación; y Palencia, donde el proyecto se ha separado de la construcción del nuevo hospital para agilizar su ejecución.

A nivel de equipamiento tecnológico también se va a realizar una mejora sustancial, con 37 nuevos dispositivos repartidos por todos los hospitales, entre TAC, aceleradores lineales, gammagrafías, angiógrafos vasculares, PET-TAC o resonancias magnéticas.

Este presupuesto también va a permitir seguir con la mejora de las infraestructuras, con más de 40 proyectos en marcha, entre los que destacan: un helipuerto para el Hospital de Ávila; continuar con los trabajos en el Hospital de Aranda de Duero y el de Miranda de Ebro; en León se continuará con la fase 2 de la reforma del Servicio de Urgencias, ampliando  espacios para nuevos equipos médicos y afrontando la obra de la nueva UCI; en Palencia van a continuar los trabajos del nuevo hospital; Salamanca podrá terminar las obras del nuevo hospital con la construcción del edificio de consultas externas; En Segovia se llevarán a cabo los primeros pasos para la creación de una nueva infraestructura hospitalaria; Soria continuará con las fases 1 y 2 de las obras del Hospital Santa Bárbara; en Valladolid se avanzará con las obras de ampliación en el Hospital Clínico (edificio de consultas externas), la construcción del centro de intervención comunitaria de psiquiatría o finalizar la unidad de bio-contención que ya se está construyendo en el HURH; y en Zamora se van a llevar a cabo reformas en varias zonas de sus centros.

Emergencias

Atención Continuada va a ser una de las áreas que más se van a ver reforzadas con este presupuesto (aumenta un 1,5 %, alcanzando los 66,6 millones de euros, con un fuerte incremento en las inversiones, que crecen  casi un 40 %), puesto que se van a llevar a cabo acciones en materia tecnológica para que los PAC puedan contar con los citados sistemas de telepresencia y poder mejorar así la accesibilidad; o que dispongan de recursos humanos y materiales para movilizar pacientes en caso de ser preciso.

La renovación del contrato de transporte sanitario que tendrá lugar a mitad del año 2022 va a suponer un incremento muy sustancial en cuanto a los recursos de atención continuada y atención a la patología tiempo dependiente. Está previsto que el nuevo contrato incluya un aumento de 166 recursos a 233 entre unidades medicalizadas, soportes vitales básicos, helicópteros, etc. Para ello, se aumentarán más de 40 soportes vitales básicos, un helicóptero en Valladolid con vuelo nocturno, se introducirán soportes vitales avanzados de enfermería y se establecerán equipos móviles de atención continuada.

De hecho, Emergencias tiene ya en marcha la licitación de cinco soportes vitales avanzados de enfermería (SVAE) para Guardo (Palencia), Vitigudino (Salamanca), Cuéllar y Boceguillas (Segovia) y Fermoselle (Zamora). En una segunda fase, durante el 2022, se implantarán otros 12 soportes vitales avanzados de enfermería más, que irán dentro de la renovación del contrato de transporte sanitario de 2022 (Piedrahita, Burgos capital, Salas de los Infantes, Carrión de los Condes, León capital, Sahagún de Campos, Villablino, Salamanca capital, Almazán, Burgo de Osma, Valladolid capital y Aliste).

Pero, además, hay elementos transversales que afectan a todos los niveles asistenciales. Por ello, el presupuesto para 2022 incluye el despliegue del Plan Integral de Enfermedades Raras de Castilla y León (PIERCYL), que se aprobará a principios del próximo año; la implantación y desarrollo del Plan de Humanización en Salud Mental; promover la Estrategia de Prevención del Suicidio que está a punto de aprobarse; o consolidar las mejoras retributivas de enfermería y profesionales en los programas de formación especializada.

Tarjeta sanitaria en el móvil

El programa de Telecomunicaciones de la Gerencia Regional de Salud va a ser clave en el futuro, como lo ha sido en estos dos años previos, en los diferentes niveles asistenciales. Por eso aumenta un 10,22 % su presupuesto, alcanzando los 45,3 millones de euros.

Se pretende seguir dando contenido a aplicativos como SACYL Conecta, que ha mejorado sustancialmente sus funcionalidades desde el inicio de la legislatura cuando apenas era una herramienta que sólo servía para pedir cita, y que permitirá, por ejemplo, llevar la tarjeta sanitaria en la propia aplicación.

Se van a desarrollar proyectos como el escritorio del profesional, de manera que el profesional sanitario va a poder mantener consultas telemáticas, mediante videollamada, con el paciente. O el proyecto del profesional conectado en Atención Primaria, mediante el cual van a poder tener acceso a la red y a la historia clínica digital del paciente en casi la totalidad del territorio, mediante un equipo portátil y una conexión MI-FI.

Formación de residentes

En cuanto al programa de Formación de Internos Residentes, el presupuesto viene a sustentar económicamente todo el esfuerzo y trabajo que desde la Consejería de Sanidad se está haciendo para aumentar las unidades docentes, las plazas acreditadas de formación y el número de tutores, así como  fidelizarlos una vez terminan. Este programa continúa aumentando ejercicio a ejercicio, y para el año 2022 crece un 1 %, alcanzando los 76,33 millones.

A juicio de la consejera, ha estado muy claro desde el inicio de la legislatura que una de las herramientas más necesarias para afrontar la difícil situación que viene es aumentar las plazas de formación de nuevos profesionales. En el año 2019 se ofertaron 481 plazas, en el año 2020 fueron 576 plazas, por 631 en el año 2021 y 697 en la oferta para 2022, cifra que se quiere aumentar en otras 67 plazas -la suma llegaría a las 765 plazas ofertadas-, lo cual se ha solicitado al Ministerio de Sanidad, además de acreditar tres nuevos centros docentes (Aranda de Duero, Miranda de Ebro y Medina del Campo).

No hay que olvidar que, en materia de Atención Primaria, los próximos cinco años van a ser críticos, ya que se estima que habrá más de 1.000 jubilaciones y que finalicen algo más de 600 especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria. Van a ser por tanto años complejos en materia de gestión de recursos humanos, ya que se van a seguir produciendo más jubilaciones que profesionales para reponerlas, de ahí la necesidad de ser capaces de realizar una planificación y organización preventiva que permita hacer frente a esta situación.

Otra estrategia paralela al aumento de formación está siendo la de la captación activa de profesionales a través de ofertas de empleo en redes sociales, o los programas de fidelización puesto en marcha este año por primera vez, en colaboración con los sindicatos, en los que se ofrecen contratos de hasta tres años.

Y además se va a seguir ofreciendo estabilidad laboral, por lo que continuarán las ofertas públicas de empleo y los concursos de traslados anuales, con el objetivo de estabilizar toda la plantilla posible.

Investigación

En cuanto a los programas relativos a Investigación dentro de la Gerencia Regional de Salud señalar que su presupuesto aumenta un 1,95 % alcanzando los 7,14 millones de euros.

En esta área se van a seguir apoyando investigaciones a través del Instituto de Estudios de Ciencias de la Salud de Castilla y León, del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca, del IOBA, investigación en materia del estudio genético del cáncer, el ICICOR, FICUS, o el Instituto de Neurociencias de Castilla y León.

También se va a promover la investigación en materia de biobancos y esclerosis múltiple, y se establece una partida de un millón de euros para la convocatoria anual de ayudas a proyectos de investigación dentro de la Gerencia Regional de Salud, para que los profesionales de Sacyl también puedan tener apoyo en sus investigaciones.

Verónica Casado ha querido finalizar recordando que la sanidad pública es un bien preciado del que todos somos responsables a la hora de utilizarlo adecuadamente. Por poner algún ejemplo, los costes de una visita al médico de familia se estiman en torno a 24 euros, o a la enfermera en torno a los 19 euros.

El coste de una consulta de enfermería en Atención Continuada es de 26,7 euros, mientras que la del médico es de 73,7 euros. Un día de hospitalización en planta son 594 euros o un día de estancia en UCI puede costar 1.731 euros. En emergencias, la movilización de un Soporte Vital Básico asciende a 225,3 euros, y la de una Unidad Medicalizada de Emergencias a 747 euros.

Procesos más complejos como atender una sustitución de marcapasos suponen 3.735 euros, un parto son 7.638 euros, o procesos extremadamente complejos como es un trasplante cardiaco o pulmonar alcanzan los 52.911 euros. Todo ello sin contar los fármacos indicados en cada uno de estos procesos.

Sanidad consolida su apuesta por un sistema público de calidad y sostenible con un...
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